Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Abril de 2020

Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Abril de 2020

Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Abril de 2020

Descubra la 2ª revisión científica del Dr. Wallach en 2020

  • “Decepción a la hora de intentar prevenir la atopia”
  • “Criterios de diagnóstico más relevantes para la dermatitis atópica en China”
  • “Una encuesta europea sobre los tratamientos para la dermatitis atópica”
  • “Un nuevo tratamiento: los inhibidores de JAK tópicos”
  • “El dolor en la dermatitis atópica”
  • ...

Decepción a la hora de intentar prevenir la atopia

Skjerven HO, Rehbinder EM, Vettukattil R, et al.Skin emollient and early complementary feeding to prevent infant atopic dermatitis (PreventADALL): a factorial, multicentre, cluster-randomised trial.

Lancet 2020;395:951-961.

Chalmers JR, Haines RH, Bradshaw LE, et al; BEEP study team.

Daily emollient during infancy for prevention of eczema: the BEEP randomised controlled trial.

Lancet 2020;395:962-972.

Antes de leer un artículo como todos los que analizamos en nuestras Novedades Médicas, conviene fijarse en la revista en la que se publica. Estos dos artículos proceden de The Lancet, una de las revistas médicas más prestigiosas, por lo que son de gran calidad, fiables y con probabilidades de ejercer una gran influencia. Eso sí, su mensaje es más decepcionante que nunca: ambos parecen dar la puntilla a las esperanzas actuales de prevenir la dermatitis atópica.
El ensayo BEEP (mejora de la barrera para la prevención del eczema) se diseñó para evaluar el interés de la aplicación diaria de un emoliente en recién nacidos de alto riesgo atópico. Se llevó a cabo en 15 centros británicos, donde se inscribieron 1.394 recién nacidos en un grupo activo y otro de control. El tratamiento duró un año y se evaluó su eficacia en la prevalencia de la dermatitis atópica a los dos años de edad. La adherencia al tratamiento fue satisfactoria. Sin embargo, el resultado fue negativo: el 23% de los niños tratados y el 25% de los niños de control desarrollaron una DA. Además, las infecciones cutáneas fueron más frecuentes en el grupo tratado. La conclusión es que no se puede recomendar el tratamiento preventivo con emolientes para los recién nacidos y los lactantes de riesgo.   
El estudio PRADALL, realizado en Suecia y Noruega, es algo diferente. Por un lado, se realizó incluyendo recién nacidos sanos de la población general, con y sin antecedentes atópicos. Por otro lado, se compararon cuatro grupos:

  • un grupo con baños hidratantes y crema facial
  • un grupo con la introducción temprana de alimentos potencialmente alergénicos como medida preventiva
  • un grupo con ambas intervenciones (cutánea y digestiva)
  • un grupo de control.

La adherencia al tratamiento fue bastante pobre, ya que solo un tercio de los padres se consideraron cumplidores, lo que en realidad es habitual en este tipo de ensayos preventivos. En cuanto a los resultados, en este caso también son decepcionantes: a la edad de doce meses, el 8% de los niños en el grupo de control tenía una dermatitis atópica, frente al 11% en el grupo con el tratamiento emoliente, el 9% en el grupo con la intervención dietética y el 5% en el grupo con ambas medidas. Es razonable concluir que ninguna de estas intervenciones resultó eficaz. 

 

Criterios de diagnóstico más relevantes para la dermatitis atópica en China

Cheng R, Zhang H, Zong W et al.

Development and validation of new diagnostic criteria for atopic dermatitis in children of China.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:542-548.

Si es usted un lector habitual de nuestras Novedades Médicas, conoce bien las frustrantes incertidumbres en torno a la definición y el diagnóstico de la dermatitis atópica. Estas incertidumbres son aún mayores cuando nos alejamos de los grupos étnicos de niños británicos, norteamericanos o escandinavos a partir de los cuales se desarrollaron los criterios de Hanifin y Rajka, así como del Grupo de Trabajo del Reino Unido. Por ejemplo, en China, la prevalencia de la DA sería del 13% según el diagnóstico clínico de los dermatólogos, y tan solo de en torno al 4% utilizando los criterios “occidentales”. Así que se necesitan nuevos criterios. Este artículo relata un excelente trabajo realizado por especialistas de 12 centros universitarios chinos, que es bastante comparable en su metodología a las labores del Grupo de Trabajo del Reino Unido dirigidas por H. Williams en 1994.
Basándose en el examen de más de 13.000 niños de entre 1 y 7 años, de los cuales cerca del 13% presentaban una DA clínica, este estudio ha permitido identificar y validar tres criterios:

  • El prurito
  • El aspecto y la topografía típicos para la edad, o atípicos pero asociados a una xerosis
  • La cronicidad.

La combinación de estos tres criterios indica una prevalencia de la DA pediátrica del 10%, con una sensibilidad del 75%, cifra muy superior a la de los criterios occidentales, que revelan una sensibilidad de en torno al 30% en China, y una especificidad de más del 99%. Una de las ventajas de estos nuevos criterios es que no se basan en los “pequeños signos”, que son a la vez poco específicos y difíciles de evaluar para los no dermatólogos. Asimismo, cabe destacar que estos nuevos criterios tampoco se basan en los antecedentes familiares, que se consideran muy importantes en Occidente. Esto se debe a que en China es clásico emplear el término dermatitis atópica para los casos graves, que son escasos, y el de eczema para las formas leves. Por lo tanto, las respuestas a las preguntas sobre los antecedentes son difíciles de analizar.
Aunque los autores no lo dicen, es posible que sus criterios sean pertinentes y útiles fuera de China…

Una encuesta europea sobre los tratamientos para la dermatitis atópica

Vermeulen FM, Gerbens LAA, Schmitt J, et al; international TREAT Registry Taskforce.

The European TREatment of ATopic eczema (TREAT) Registry Taskforce survey: prescribing practices in Europe for phototherapy and systemic therapy in adult patients with moderate-to-severe atopic eczema.

Br J Dermatol 2020, publicación en línea el 18 de febrero.

El registro TREAT compila datos importantes sobre la realidad del tratamiento de los pacientes atópicos. Como se prevén cambios a raíz de la futura disponibilidad de Biológicos y de pequeñas moléculas innovadoras, es importante conocer las prácticas actuales.  Tras realizar encuestas similares en Estados Unidos y Gran Bretaña, el grupo de trabajo TREAT ha publicado los resultados de una encuesta realizada a 229 dermatólogos de 30 países de Europa continental. La mayoría eran dermatólogos con experiencia, que trabajaban en hospitales universitarios (solo el 18% ejercía como liberal) y, por tanto, lidiaban con afecciones atópicas graves que no mejoraban con los tratamientos tópicos habituales. Se les preguntó por sus prescripciones de fototerapia y de tratamientos sistémicos convencionales. La idea era comparar estas prácticas de la “vida real” con las recomendaciones oficiales, así como orientar las futuras recomendaciones. Esto es tanto más importante cuanto que cabe pensar que, por razones de coste, tolerancia, eficacia y disponibilidad, los nuevos tratamientos no deberían sustituir por completo a los antiguos.

En lo que respecta a la fototerapia, recetada por el 85% de los dermatólogos, los UVB de banda estrecha constituyen la primera opción, seguida de la terapia con PUVA. El 95% de los dermatólogos receta un tratamiento sistémico. En primera línea se encuentran la ciclosporina (54%), los corticoides (32%) y el metotrexato (30%). La azatioprina y el ácido micofenólico se recetan con menos frecuencia. Los corticoides suelen usarse antes de un brote agudo y/o al iniciar un tratamiento inmunosupresor. Entre los factores de prescripción, el más citado es la experiencia personal. Para muchos de estos tratamientos, va a ser necesario seguir investigando sobre la eficacia y la tolerancia a largo plazo.

Un nuevo tratamiento: los inhibidores de JAK tópicos

Nakagawa H, Nemoto O, Igarashi A, Saeki H, Kaino H, Nagata T.

Delgocitinib ointment, a topical Janus kinase inhibitor, in adult patients with moderate to severe atopic

dermatitis: A phase 3, randomized, double-blind, vehicle-controlled study and an open-label, long-term extension study.

J Am Acad Dermatol 2020;82:823-831.

El desequilibrio y la sobreactivación de varias citoquinas son factores importantes en la inflamación atópica. Las numerosas citoquinas ejercen su acción en el interior de las células a través de un sistema molecular denominado JAK/STAT. Por lo tanto, la inhibición de este sistema tiene un efecto antiinflamatorio. Actualmente se están desarrollando varios inhibidores de JAK, que constituyen una clase de fármacos muy prometedores, tanto para la dermatitis atópica como para otras enfermedades inflamatorias, como puede ser la artritis reumatoide. Los inhibidores de JAK presentan varias diferencias con respecto a los Biológicos: por un lado, se trata de moléculas pequeñas, activas por vía oral, y también disponibles en forma tópica; por otro, actúan en varias citoquinas y tienen pocos efectos secundarios.
La investigación farmacéutica en el campo de los inhibidores de JAK es muy activa. Por vía oral, tenemos los tratamientos upadacitinib, abrocitinib, baricitinib, gusacitinib y tofacitinib. Por vía tópica, son de especial interés en la dermatitis atópica el tofacitinib, el ruxolitinib y el delgocitinib. Los buenos resultados de los inhibidores de JAK orales y tópicos se han descrito en varias publicaciones. Aquí solo vamos a comentar uno de los más recientes.

Este artículo trata sobre un ensayo de fase 3 del delgocitinib, un inhibidor de varias quinasas del sistema JAK, desarrollado en Japón en forma de pomada al 0,5%. En el ensayo participaron adultos con una dermatitis atópica de larga duración, moderada a grave según los criterios habituales. Se realizó una primera fase de cuatro semanas a doble ciego con una comparación con el excipiente, y una segunda fase abierta que duró 6 meses. Los resultados se evaluaron según los parámetros clásicos de la DA y fueron muy favorables: después de cuatro semanas, la puntuación media del EASI disminuyó en un 44% en el grupo con delgocitinib, frente al 1,7% en el grupo con emoliente. El 26,4% de los pacientes tratados durante un mes (el 5,8% con el emoliente) y el 35,8% tras la prolongación a 6 meses (aunque, hay que admitirlo, con la posible adición de dermocorticoides) lograron un EASI-75, es decir, una mejora muy apreciable. La mejora del prurito fue significativa y, curiosamente, se produjo rápidamente. La tolerancia local resultó buena y la absorción sistémica fue prácticamente nula. Otros estudios permitirán completar este trabajo, pero todo parece indicar que los inhibidores de JAK serán un tratamiento eficaz para la dermatitis atópica en un futuro próximo.

El dolor en la dermatitis atópica

Thyssen JP, Halling-Sønderby AS, Wu JJ, Egeberg A.

Pain severity and use of analgesic medication in adults with atopic dermatitis: a cross-sectional study.

Br J Dermatol 2020, publicación en línea el 25 de septiembre de 2019.

Si bien el prurito siempre se ha considerado como un elemento central de la sintomatología de la DA, no ha sido hasta hace poco que se ha tenido en cuenta el dolor. Se ha comprobado que un porcentaje significativo de pacientes atópicos experimenta dolores, que son de varios tipos: sensación de ardor o tirantez, dolor al aplicar ciertos tópicos, y dolor provocado por las fisuras, especialmente en las manos y los pies. Los vínculos entre el prurito y el dolor son complejos y probablemente no sean unívocos.

Los registros de población daneses permiten correlacionar diversas patologías con el consumo de medicamentos. Este estudio analizó las sensaciones de dolor en 3.834 adultos atópicos (con una edad media de 48 años), que se compararon con 3.208 personas no atópicas, seleccionadas al azar entre la población general. La existencia de sensaciones de dolor se investigó por medio de entrevistas telefónicas directas. En la población general, el dolor cutáneo era inexistente. En los pacientes atópicos, el dolor cutáneo se valoraba de media, en una escala de 0 a 10, con un 4 en los casos de DA moderada (el 34% de la muestra) y con un 7 en los de DA grave (el 3,7% de la muestra, esto es, 143 pacientes).

El dolor aparece principalmente a nivel de las manos y los pies, probablemente debido a las grietas y fisuras, y en el tórax, circunstancia a la que no se encuentra explicación. A diferencia de otros estudios, la cara no aparece aquí como una ubicación particularmente dolorosa.
Los autores pudieron estudiar el consumo de analgésicos por parte de los pacientes atópicos. No parece haber diferencias con la población general, tanto al analizar la ingesta de analgésicos ordinarios como de opiáceos. Sin embargo, no se puede excluir que algunos pacientes atópicos graves, aunque pocos, recurran a ellos. Esta tranquilizadora renuncia al uso excesivo de analgésicos induce a los autores a pensar que los tratamientos habituales para la DA, que son eficaces en el prurito, pero también en el dolor y las sensaciones molestas, son suficientes para atenuar estos dolores. Esto supondría también que, a diferencia de otros dolores, el dolor de la DA está correlacionado con el prurito y es sensible al tratamiento del eczema y del prurito.   
 

La educación terapéutica en el eczema crónico de las manos

Tauber M, Lourari S, Bérard E, et al, Groupe d’éducation thérapeutique de la SFD.

Positive change in hand care habits using therapeutic patient education in chronic hand eczema.

Contact Dermatitis. 2020;82:10-17.

El beneficio de la educación terapéutica del paciente (ETP) en la dermatitis atópica es bien conocido. Este estudio realizado en la ciudad francesa de Toulouse indica que la ETP, practicada según distintas modalidades, también puede ser útil en el eczema crónico de manos (ECM). El ECM es esencialmente una enfermedad profesional, en la que pueden identificarse varios subgrupos, en función de la importancia de los factores atópico, irritativo y alérgico. En cualquier caso, su tratamiento incluye una fuerte terapia con corticoides locales, emolientes y una atención particular al aseo, el cuidado de las manos y la evitación de contactos patógenos. En total, 71 pacientes con un ECM, incluidos 14 profesionales de la salud, recibieron una sesión individual de ETP de entre 60 y 90 minutos. Durante esta sesión se analizaron las buenas y malas prácticas y se informó a los pacientes sobre los factores agravantes y cómo evitarlos. Fundamentalmente, lo que se sugería era lavarse bien las manos, utilizando unos productos adaptados (¡nada de lavavajillas!), aclararlas correctamente, utilizar un emoliente de calidad y aplicar una cantidad suficiente de un dermocorticoide fuerte. También se enseñó y, en caso necesario, se corrigió el comportamiento a adoptar en caso de prurito. Todo ello siguiendo las recomendaciones de la Alta Autoridad Sanitaria francesa.

Tres meses después de esta sesión educativa, se observaron mejoras significativas en todos los parámetros analizados. Los comportamientos negativos, o patógenos, disminuyeron en gran medida, así como la gravedad clínica y la alteración de la calidad de vida. Y la productividad profesional mejoró. Estos resultados son pues alentadores, aunque la ausencia de un grupo de control limita su alcance. Por último, cabe destacar que este estudio se realizó en 2019, antes de la epidemia de COVID-19, que nos está obligando a adquirir nuevos hábitos de lavado de manos.

El rompecabezas de las pruebas de parche para los cosméticos

Horton E, Wilkinson M, Aalto-Korte K, et al.

A survey of members of the European Surveillance System on Contact Allergy and the EU project "StanDerm" to identify allergens tested in cosmetic series across Europe.

Contact Dermatitis 2020;82:195-200.

La alergología de contacto es una ciencia compleja y se basa en gran medida en la estandarización de las series de alérgenos. Los expertos europeos han creado grupos de seguimiento o vigilancia y ya han generalizado la serie estándar, así como las series correspondientes a los alérgenos propios de los productos capilares, los fotoalérgenos y los solares. Ahora están estudiando los alérgenos presentes en los otros cosméticos. Antes que nada, conviene familiarizarse con los hábitos de los centros especializados. Por ello, esta encuesta se llevó a cabo en 26 centros de 13 países, con el fin de averiguar si realizaban o no pruebas a unos sesenta alérgenos potenciales presentes en los cosméticos. Estos alérgenos se dividen en varias categorías: 23 conservantes, 5 antimicrobianos, 5 antioxidantes, 6 emolientes, 13 tensioactivos, un disolvente (propilenglicol) y algunos alérgenos específicos de los productos destinados a las axilas, los labios, los párpados y las uñas. Esta larga lista no incluye los perfumes, que constituyen una serie particular.

El principal resultado de esta encuesta internacional es la constatación, o la confirmación, de una gran heterogeneidad en las prácticas actuales de los distintos centros. ¿Se alcanzará algún día un consenso? Este es, en cualquier caso, el objetivo de los grupos de trabajo, que cotejarán los resultados de las pruebas de parche para tratar de establecer una lista de los alérgenos cosméticos más frecuentemente implicados. Los hábitos y los productos comercializados varían tanto de un país a otro que solo podemos desearles buena suerte.  Mientras tanto, la mayoría de los expertos están haciendo pruebas en sus pacientes, tanto con la serie estándar como con sus propios productos. Sin embargo, la baja concentración de alérgenos en la mayoría de los cosméticos conduce a un gran número de falsos negativos. En definitiva, cabe señalar que contar con una serie estándar de cosméticos también sería útil para comprobar las intolerancias a los fármacos tópicos.

El papel de la alergia de contacto en las complicaciones oculares bajo dupilumab

Raffi J, Suresh R, Fishman H, Botto N, Murase JE.

Investigating the role of allergic contact dermatitis in residual ocular surface disease on dupilumab (ROSDD).

Int J Womens Dermatol 2019;5:308-313.

Pistone G, Tilotta G, Gurreri R, Castelli E, Curiale S, Bongiorno MR.

Ocular surface disease during dupilumab treatment in patients with atopic dermatitis, is it possible to prevent it?

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, publicación en línea el 27 de enero.

Los autores del primer artículo observaron, en una breve serie retrospectiva, que los pacientes atópicos tratados con dupilumab que presentaban una complicación ocular habían tenido todos afecciones oftalmológicas con anterioridad. Estas complicaciones que se producen bajo dupilumab son variadas: eczema persistente de los párpados, blefaritis, conjuntivitis, xeroftalmitis y, en el peor de los casos, queratitis. La fisiopatología de estas manifestaciones sigue siendo un misterio y se han planteado varias hipótesis, la mayoría de ellas teóricas.

Una de estas hipótesis implica una alergia de contacto, causada por un componente de los numerosos tópicos cutáneos y oculares que se aplican estos pacientes. Nueve pacientes fueron explorados mediante pruebas de parche con la serie estándar y componentes de tópicos y cosméticos. Todos tuvieron múltiples pruebas positivas, la mayoría de las veces a tensioactivos y perfumes. El número de pruebas positivas osciló entre 3 y 15. Nueve pacientes mejoraron al evitar los alérgenos implicados.

Parece, pues, lógico tener en cuenta este factor. Junto a la atopia propiamente dicha, que evidentemente está siempre presente, y a las consecuencias inmunológicas y epiteliales del dupilumab, que siguen sin conocerse bien, la persistencia de una alergia de contacto parece ser un factor relevante a considerar. En una breve carta a la revista JEADV, G. Pistone et al. argumentan en el mismo sentido, indicando, una vez más a partir de una serie corta, que el uso de lágrimas artificiales desde el inicio del tratamiento con dupilumab constituye una prevención eficaz de las complicaciones oculares. Por ende, puede que aquí también intervenga la eliminación de contactos patógenos.

 

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