Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - enero de 2019

Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Enero de 2019

Descubra la 1ª revisión científica del Dr. Wallach en 2019:

Descubra la 1ª revisión científica del Dr. Wallach en 2019:

  • “El papel de la microbiota digestiva no está claro”
  • “El ciclo de picor y rascado”
  • “Cuatro grupos de niños pequeños con dermatitis atópica”
  • “¿Con o sin estafilococos?”
  • “¿Puede un tratamiento agresivo prevenir la marcha atópica?”
  • “Prevalencia de la dermatitis atópica en los países tropicales”
  • ...

El papel de la microbiota digestiva no está claro

Petersen EBM, Skov L, Thyssen JP, Jensen P.

Role of the Gut Microbiota in Atopic Dermatitis: A Systematic Review.

Acta Derm Venereol 2019, publicación en línea el 7 de agosto de 2018. 

Empecemos diciéndolo abiertamente: aún nos resulta desconocido. En la actualidad, no se sabe si la dermatitis atópica está asociada con anomalías particulares de la microbiota digestiva, ni tampoco se sabe si los cambios en esta microbiota inducidos por la administración oral de probióticos (bifidobacterias, lactobacilos) podría mejorar la dermatitis atópica. Sin embargo, no es por falta de investigación. Los autores de esta revisión bibliográfica han identificado 2.199 publicaciones sobre el tema. Afortunadamente, si se me permite la expresión, tan solo 44 de ellas eran susceptibles de aportar datos interesantes, dada su metodología.

En 26 estudios observacionales se analizó la microbiota digestiva de niños atópicos en comparación con la de niños no atópicos. Sus resultados no son coherentes: algunos no encontraron ninguna diferencia, otros reflejaron una disminución de la diversidad microbiana, y uno de los estudios llegó incluso a indicar que un aumento de la diversidad microbiana estaba asociado con el desarrollo de la dermatitis atópica. Por lo tanto, no es posible llegar a ninguna conclusión, y los estudios centrados en una especie bacteriana concreta tampoco han resultado concluyentes.

En 18 estudios intervencionales, en los que participaron un total de 2.802 pacientes, se analizó el efecto de la administración oral de probióticos en la composición de la microbiota fecal, en la evolución clínica de la DA y en una posible correlación entre ambas. Una vez más, los resultados son contradictorios, pero la principal conclusión es que los probióticos actúan efectivamente en la microbiota, sin afectar a la evolución clínica. Por supuesto, la cuestión sigue estudiándose y seguirán obteniéndose resultados alentadores, y resultados decepcionantes. Dadas las incertidumbres sobre la fisiopatología general de la dermatitis atópica y la heterogeneidad de esta enfermedad, esto no es algo realmente sorprendente.

El ciclo de picor y rascado

Mack MR, Kim BS.

The Itch-Scratch Cycle: A Neuroimmune Perspective.

Trends Immunol 2019, publicación en línea el 27 de octubre de 2018.

Este ciclo podría describirse como un círculo vicioso; implica tres sistemas biológicos distintos: la epidermis, el sistema inmunológico y el sistema nervioso periférico. Cada uno interactúa con los otros dos, lo que significa que la intervención en uno solo de estos tres sistemas podría ser suficiente para romper el ciclo y tratar así eficazmente el prurito. Por ejemplo, los emolientes que actúan en la epidermis, los corticoides que actúan en la inflamación, los inhibidores de los neuropéptidos que actúan en las neuronas periféricas: todos ellos podrían mejorar el prurito, o más precisamente ciertos tipos de prurito.

En efecto, si bien la dermatitis atópica es la más espectacular de las dermatosis pruriginosas, existen muchos otros tipos de prurito, de origen cutáneo o general, somático o psicológico. También son numerosos los modelos animales (ratones) de rascado, y varios de ellos han demostrado el papel pruritogénico de una determinada proteasa, una citoquina específica o un neuropéptido. Demostrar que una molécula induce un comportamiento pruriginoso en un modelo animal nos invita a investigar si su inhibición en la clínica sería eficaz en una de las muchas variedades de prurito. Sin embargo, tanto los estudios clínicos como los experimentales indican claramente que no se dispondrá en breve de un tratamiento universal eficaz para todos los tipos de prurito. Muchas terapias que se están desarrollando actualmente tienen el potencial de inhibir una de las moléculas que intervienen en una variedad clínica del prurito y, por lo tanto, de romper el ciclo pruritogénico.

En el caso de la dermatitis atópica, el uso de fármacos biológicos dirigidos a las citoquinas TH2, como el dupilumab (anti-IL-4 e IL-13), el nemolizumab (anti-IL-31) y muchos otros en fases más precoces de desarrollo, constituye la primera de estas nuevas terapias dirigidas contra el prurito. En caso de prurito complejo, como el de la dermatitis atópica, también cabe la posibilidad de indicar varios tratamientos a un paciente concreto en una fase determinada de la enfermedad, dirigidos a la epidermis, la inflamación inmunológica y la inflamación neurogénica, esto es, los tres niveles en los que se pretende romper el círculo vicioso del prurito atópico. 

Cuatro grupos de niños pequeños con dermatitis atópica

Seo E, Yoon J, Jung S, Lee J, Lee BH, Yu J.

Phenotypes of atopic dermatitis identified by cluster analysis in early childhood.

J Dermatol 2019, publicación en línea el 6 de diciembre de 2018.

La gran heterogeneidad de la dermatitis atópica ha dado lugar a numerosos intentos de clasificación: la DA intrínseca o extrínseca, la DA del adulto o del niño, la DA aislada o sistémica, la DA con o sin mutación de la filagrina, la DA con o sin colonización estafilocócica... Ninguno de estos intentos ha logrado su objetivo, que sería definir grupos o subgrupos homogéneos y distintos que responderían a una terapia particular, según los principios de la medicina personalizada.   

Este equipo de pediatras coreanos está intentando enfocar el problema de otra manera utilizando el análisis de conglomerados, “cluster analysis” en inglés. Esta técnica estadística permite definir grupos dentro de una población heterogénea que comparten las mismas características. Para ello se reunieron y analizaron datos detallados sobre 11 variables clínicas y biológicas de 572 niños atópicos menores de tres años. Esto permitió identificar 4 grupos: el grupo A incluía a niños con una DA de inicio temprano, altos niveles sanguíneos de eosinófilos e IgE, y sensibilización alérgica; este era igualmente el grupo con la media de SCORAD más elevada. El grupo B, más numeroso, correspondía al de los niños con una DA de inicio temprano sin estos signos biológicos de alergia; los niños del grupo C presentaban una DA de inicio temprano, altos niveles de leucocitos circulantes y de proteína reactiva C; y los niños del grupo D tenían una DA de inicio tardío, altos niveles de IgE y sensibilización alérgica.

Entre los numerosos parámetros clínicos y biológicos considerados, la edad de inicio de la enfermedad, la edad en el momento del diagnóstico, el hemograma, la proteína C reactiva y las IgE totales constituyen los mejores predictores de la pertenencia a uno de los 4 grupos. Es difícil por el momento saber para qué podrá servir esta estratificación de la DA. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo de los niños podría servir para determinar si esta clasificación guarda relación con el tipo de enfermedad atópica (DA aislada o seguida de asma) y proponer medidas adecuadas. En términos más generales, la terapia podría adaptarse a cada uno de los subgrupos, si al menos se confirma la pertinencia de esta clasificación.

¿Con o sin estafilococos?

Simpson EL, Villarreal M, Jepson B et al.

Patients with Atopic Dermatitis Colonized with Staphylococcus aureus Have a Distinct Phenotype and Endotype.

J Invest Dermatol 2018;138:2224-2233.

La trascendencia de la colonización estafilocócica de la piel atópica sigue sin comprenderse bien. ¿Es simplemente una consecuencia de las anomalías epidérmicas? ¿Se debe a un déficit inmunitario específico? ¿Es la causa de los brotes de eczema? Este estudio no responde a estas preguntas, pero indica que los pacientes atópicos cuya piel —esté o no lesionada— se ve colonizada por el Staphylococcus aureus constituyen un grupo particular, diferente de los pacientes que no son portadores del S. aureus.

Se estudiaron 96 pacientes adultos atópicos: 51 portadores de S. aureus (SA+) y 45 con S. aureus negativo (SA-). También se estudió un grupo de control con pacientes no atópicos y no portadores de S. aureus, a modo de comparación. Se midieron numerosos parámetros: puntuaciones de gravedad, escalas de prurito, calidad de vida, funciones epidérmicas (pérdidas de agua, hidratación, pH) y biomarcadores séricos (incluyendo la eosinofilia y las IgE). Solo el prurito se mantenía similar en ambos grupos. En lo que respecta a todos los demás parámetros, tanto clínicos como biológicos, el grupo SA+ presentaba una dermatitis atópica más grave. Por ejemplo, la media de la puntuación EASI era de 23,8 contra 8,6 en el grupo SA-.

Se confirma además que el estado estafilocócico es independiente de las mutaciones de la filigrana. Así pues, la colonización por estafilococos parece ser un marcador de la gravedad de la DA. No vamos a discutir aquí las consecuencias terapéuticas de esta situación de hecho. De todos es sabido que la mayoría de los autores recomienda combinar un tratamiento antiinfeccioso con un tratamiento antiinflamatorio durante los brotes agudos de la DA. Con respecto al largo plazo, se están estudiando otros enfoques.

¿Puede un tratamiento agresivo prevenir la marcha atópica?

Yamamoto-Hanada K, Kobayashi T, Williams HC et al.

Early aggressive intervention for infantile atopic dermatitis to prevent development of food allergy: a multicenter, investigator-blinded, randomized, parallel group controlled trial (PACI Study)-protocol for a randomized controlled trial.

Clin Transl Allergy 2018;8:47.

La cuestión de la prevención de la evolución de la enfermedad atópica es un tema central en los debates sobre el tratamiento de la dermatitis atópica en lactantes y niños. Los tratamientos actuales surten efecto rápidamente a la hora de tratar los síntomas del eczema, pero se desconoce su influencia en el curso a largo plazo de la enfermedad. Muchos dermatólogos recomiendan tratar la dermatitis atópica tanto de forma temprana como agresiva, pero la validez de este método no ha llegado a comprobarse realmente. Sin embargo, todo apunta a su favor, y los recientes datos sobre la importancia de las anomalías de la barrera epidérmica y el papel preventivo de los tratamientos emolientes abogan por ello.

Las sensibilizaciones alérgicas alimentarias constituyen la segunda manifestación de la marcha atópica, antes de las sensibilizaciones respiratorias que se producen más tarde. En Japón, la prevalencia de la alergia alimentaria es del 9% en los lactantes de 12 meses, y los niños con DA grave tienen un alto riesgo de padecerla. Por consiguiente, su prevención reviste una importancia considerable. La hipótesis en que se basa este proyecto es que el tratamiento agresivo de la dermatitis atópica, mediante la supresión de la hiperpermeabilidad epidérmica, que es un factor clave de la sensibilización digestiva, podría prevenir las alergias alimentarias. Así pues, en esta publicación los autores presentan el protocolo detallado de un ensayo clínico aleatorizado de tipo pragmático, bautizado PACI (Prevention of Allergy via Cutaneous Intervention). En este ensayo participarán 650 lactantes atópicos de entre 7 y 13 semanas divididos en dos grupos. En todos los niños se aplicará un emoliente dos veces al día a diario y además sus padres recibirán una formación adaptada. Los grupos difieren en las modalidades del tratamiento local con corticoides: los niños del grupo de control serán tratados de la manera habitual, que consiste en el conocido como uso “reactivo” de los dermocorticoides, que se recetan exclusivamente en caso de brote inflamatorio (eczema agudo). El otro grupo seguirá un tratamiento denominado “agresivo”, que consiste en un uso “proactivo” de dermocorticoides, aplicados dos veces al día a diario durante dos semanas, y luego dos días a la semana durante 6 meses, es decir, durante toda la duración del estudio. Es probable que este tratamiento proactivo suprima los brotes de eczema, siendo el objetivo del estudio comprobar si también se logra suprimir la alergia alimentaria y, a largo plazo, las alergias respiratorias.

El resultado de este ambicioso ensayo se valorará en función de la prevalencia de la alergia al huevo, la alergia alimentaria más común en Japón, y de otros muchos parámetros clínicos de la dermatitis atópica. Los efectos secundarios del tratamiento también se supervisarán escrupulosamente. Se han tomado todas las precauciones metodológicas necesarias para garantizar que las conclusiones sean válidas. Dicha publicación presenta pues el proyecto PACI con todo detalle así que ahora solo nos queda esperar los resultados, ¡con optimismo!

Prevalencia de la dermatitis atópica en los países tropicales

Sánchez J, Sánchez A, Cardona R.

Critical review of ISAAC results for atopic dermatitis in tropical cities.

Rev Alerg Mex 2018;65:389-399.

Sabemos que la cuestión del diagnóstico de la dermatitis atópica es complicada. Las dificultades son aún mayores cuando se intenta evaluar la prevalencia de la DA mediante grandes encuestas epidemiológicas en las que el diagnóstico se basa en datos procedentes de interrogatorios sin que haya un examen clínico. Este fue el caso del famoso estudio ISAAC (International Studies of Asthma and Allergies in Childhood) publicado hace unos veinte años y que sirve de referencia. En este estudio participaron alrededor de un millón de niños de 50 países; la prevalencia de la DA era muy variable, siendo los extremos Albania (en torno al 2%) y Nigeria junto el Reino Unido (en torno al 25%).
Se estimó que la prevalencia de la DE en Francia se situaba entre el 10 y el 15%. Estos datos se obtuvieron haciendo un interrogatorio a los padres, a quienes se les preguntó, esquemáticamente, si sus hijos tenían una dermatosis pruriginosa. Sin embargo, a pesar de todas las precauciones metodológicas y de traducción, hay muchos obstáculos que impiden generalizar los criterios británicos de la DA a todo el mundo. Antes de concluir que la dermatitis atópica es diferente en los países templados y tropicales, es necesario hacer una evaluación crítica de la metodología ISAAC, y es lo que proponen estos autores mexicanos. Según el estudio ISAAC, la prevalencia de la DE en las ciudades tropicales, en América Latina por ejemplo, se situaba en torno al 23%, frente al 15% en las regiones subtropicales. Sin embargo, en las regiones tropicales, muchas dermatosis comunes en los niños presentan características clínicas (una erupción pruriginosa) que pueden confundirse con la DA. Las principales son la miliaria sudoral, común en los niños de los países cálidos, y la sarna.
Cuando la prevalencia de la DA ya no se mide mediante interrogatorios a los padres sino mediante el examen de los niños, las cifras que se obtienen son bastante diferentes: si el examen lo realizan profesionales no médicos formados, la prevalencia baja ya al 15%; si lo realizan médicos, es del 7%, cifra prácticamente idéntica a la prevalencia evaluada de la misma manera en los países no tropicales. Los autores enumeran los muchos problemas por los cuales es preciso reconsiderar los resultados del estudio ISAAC y de muchos otros similares, que no comprenden un examen clínico de los niños.    

Factores de persistencia de la dermatitis atópica

Thorsteinsdottir S, Stokholm J, Thyssen JP et al.

Genetic, Clinical, and Environmental Factors Associated With Persistent Atopic Dermatitis in Childhood.

JAMA Dermatol 2019, publicación en línea el 14 de noviembre de 2018.

Entre 1998 y 2015, en Copenhague se siguió de cerca la evolución de 411 niños nacidos de madres con asma y, por ende, con alto riesgo de atopia. Entre ellos, 166 presentaron una dermatitis atópica en la infancia. Cabe señalar que el diagnóstico se basó en los criterios clínicos sumamente precisos de Hanifin y Rajka, y que la gravedad se midió con el SCORAD objetivo, una puntuación también muy precisa. A la edad de 13 años, solo 40 de estos niños, alrededor de un cuarto, seguía teniendo signos de DA, siendo el objetivo del estudio determinar los factores de esta persistencia. En realidad hay varios: una puntuación genética que analiza las variantes de la filagrina, la presencia de asma o de dermatitis atópica en el padre (todas las madres eran asmáticas), un nivel social más elevado, así como algunos de los criterios menores de Hanifin y Rajka, en concreto el pliegue palpebral de Dennie-Morgan, los pliegues cervicales, el dermografismo blanco, la intolerancia a la lana, el prurito provocado por el sudor, la tendencia a las infecciones cutáneas y la alergia alimentaria. La gravedad del eczema en el momento del diagnóstico también fue un factor de persistencia de la DA en la adolescencia.

No es seguro que estos datos puedan generalizarse a una población atópica no seleccionada, pero cabe destacar el valor de los criterios clínicos menores para tratar de ofrecer un pronóstico y proponer medidas adaptadas.

El sueño y el eczema: una relación compleja

Chang YS, Chiang BL.

Sleep disorders and atopic dermatitis: A 2-way street?

J Allergy Clin Immunol 2018;142:1033-1040.

Más del 80% de los pacientes atópicos se quejan de sufrir trastornos del sueño, y la importancia de estos trastornos, su repercusión en la calidad de vida, están perfectamente reconocidos. Sin embargo, se suele considerar que son una mera consecuencia del prurito; tal vez sea necesario examinarlos más detenidamente, aunque no va a ser tarea fácil, empezando por la complejidad de su definición. Obviamente, lo suyo sería medirlos objetivamente, pero la polisomnografía es difícil de realizar, ni siquiera la simple actigrafía se practica con mucha frecuencia, y hay que conformarse con los datos obtenidos a través de un interrogatorio, un poco como en el caso del prurito, el otro principal síntoma de la DA.

Desde el punto de vista clínico, se pueden distinguir varios trastornos del sueño: dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos, dificultad para despertarse, somnolencia diurna, eficacia del sueño y trastornos respiratorios (ronquidos, apnea). Todas estas anomalías son más frecuentes en las personas atópicas que en las no atópicas. Entre las consecuencias de los trastornos del sueño se encuentran los trastornos del estado de ánimo, las dificultades de atención y de aprendizaje y, por consiguiente, las repercusiones en la vida familiar, social, escolar y profesional. El mecanismo de estos trastornos del sueño en la DA no es unívoco, y parecen intervenir varios factores: indudablemente los movimientos y el rascado, pero también las alteraciones de los neuropéptidos y de las citoquinas con efecto neurotrópico, como la IL-31.
También se han observado anomalías en el ritmo circadiano de secreción de muchas hormonas (cortisol) y citoquinas, cuyo equilibrio influye en el sueño. El metabolismo de la melatonina podría igualmente influir. En consecuencia, los trastornos del sueño y la dermatitis atópica tienen una relación bidireccional, y aquí también podemos hablar de un círculo vicioso. En términos prácticos, actualmente no se han formulado recomendaciones específicas en relación con estos trastornos del sueño. Estos autores proponen un árbol de decisiones que muestra enfoques específicos para el sueño en caso de que los trastornos persistan tras el tratamiento adecuado para el eczema: sedantes antihistamínicos, melatonina, o incluso benzodiacepinas, y técnicas de comportamiento.

 

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