Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Enero de 2020

Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Enero de 2020

NOVEDADES MÉDICAS SOBRE EL ECZEMA POR EL DR. DANIEL WALLACH - ENERO DE 2020

Descubra la 1ª revisión científica del Dr. Wallach en 2020:

  • “Seguimos sin una definición satisfactoria de la dermatitis atópica”
  • “Detalles sobre los microbiomas cutáneo y nasal”
  • “¿Cómo presentar los riesgos y beneficios de los tratamientos?”
  • “Ensayo clínico de un emoliente en neonatos”
  • “¿Se puede predecir la trayectoria de un niño atópico?”
  • “Eczemas de contacto en sensores de glucosa en sangre y bombas de insulina”
  • ...

Seguimos sin una definición satisfactoria de la Dermatitis Atópica

Nakamura T, Haider S, Colicino S et al; STELAR investigators.

Different definitions of atopic dermatitis: impact on prevalence estimates and associated risk factors.

Br J Dermatol 2019;181:1272-1279.

La dermatitis atópica (DA) es la más prevalente de las enfermedades de la piel, responsable de una morbilidad considerable y de una alteración de la calidad de vida, bien documentada y penosa para los pacientes. Existen abundantes publicaciones sobre la DA, algunos se atreverían incluso a decir que demasiadas, por lo que en este artículo tratamos de extraer algunas lecciones útiles de ellas. Estas deberían proceder de estudios de gran envergadura, referentes a un gran número de casos. Pero esta ambición se topa con un delicado problema: por curioso que parezca, aún no existe una definición consensuada de la DA. Si bien es cierto que los criterios de diagnóstico propuestos por Hanifin y Rajka en 1979 y los elaborados por un grupo de trabajo británico en 1994 son universalmente aceptados, en general se consideran demasiado complicados para ser utilizados en las encuestas epidemiológicas, que suelen basarse en cuestionarios. La redacción de las preguntas y la interpretación de las respuestas no suelen estar estandarizadas. Al analizar las recientes publicaciones sobre este tema, los autores encuentran 59 definiciones diferentes de la DA. Las simplifican en 4 definiciones de casos de DA, basadas en las respuestas de los padres o pacientes a las preguntas sobre si el médico ha hablado alguna vez de eczema y si hay prurito crónico a nivel de los pliegues. A continuación, aplicaron estas definiciones a una cohorte de niños británicos con seguimiento por asma y/o alergia. La principal conclusión es que, en función de la definición empleada, la prevalencia de la DA varía significativamente: entre el 22 y el 33% según una cohorte, y entre el 12 y el 22% según otra. Del mismo modo, la presencia de factores de riesgo, como una mutación de la filagrina (del orden del 2%), también varía dependiendo de la definición. Por tanto, la imprecisión es considerable. Cabe señalar que entre los autores de este estudio hay pediatras, neumólogos e inmunólogos, pero no dermatólogos. Es cierto que en Gran Bretaña, donde hay pocos especialistas y la DA es muy prevalente, la experiencia dermatológica no forma parte de la atención primaria. Con todo, debería incluirse un examen clínico en las definiciones de la DA, al menos hasta que la investigación inmunológica y genética encuentre un criterio biológico que permita resolver definitivamente esta irritante cuestión.    

Detalles sobre los microbiomas cutáneo y nasal

Totté JEE, Pardo LM, Fieten KB et al.

Nasal and skin microbiomes are associated with disease severity in paediatric atopic dermatitis.

Br J Dermatol 2019;181:796-804.

Existen numerosos estudios sobre el microbioma digestivo y cutáneo de los niños atópicos, pero hasta ahora se ha prestado poca atención al microbioma nasal. En este artículo se presenta un análisis detallado de los microbiomas cutáneo y nasal de 48 niños atópicos holandeses menores de 18 años. Todos conocemos bien la gran dificultad que entrañan los estudios con cohortes atópicas, y en este caso el diagnóstico se determinó en primer lugar mediante los criterios del grupo de trabajo británico mencionado anteriormente, y la gravedad por medio de una valoración de la puntuación EASI en el momento de la toma de muestras. 

Al igual que la mayoría de los estudios sobre la bacteriología de la DA, este encuentra una asociación entre la composición de los microbiomas y la gravedad de la DA, y los estafilococos desempeñan un papel importante. Sin embargo, la mitad de los niños no tienen estafilococos en la piel. Las comunidades bacterianas de la piel y de la nariz son diferentes y, además de los estafilococos, se ha identificado un posible papel de otras bacterias, como la moraxella nasal. Ahora bien, si lo que se busca son conclusiones prácticas, habrá que esperar. Para poder demostrar realmente una influencia del microbioma nasal en la DA, habría que realizar estudios longitudinales en muchos pacientes estudiados con precisión. En cuanto a las consideraciones terapéuticas, nadie se atreve a hacerlas. Por ahora, tan solo estamos empezando a explorar la dimensión microbiana de la DA. 

¿Cómo presentar los riesgos y beneficios de los tratamientos?

Maghen P, Unrue EL, Oussedik E, Cline A, Cardwell LA, Feldman SR.

Regardless of how risks are framed, patients seem hesitant to use topical steroids for atopic dermatitis.

Br J Dermatol 2019;181:842-844.

Cuando los pacientes tienen que elegir entre varias opciones de tratamiento, la forma en que los médicos se las presentan, las palabras que emplean para ello y la manera en que hablan ejercen una influencia decisiva. En particular, el hecho de insistir en los posibles inconvenientes de un tratamiento o, por el contrario, en los inconvenientes de la evolución espontánea, puede modificar la elección de los pacientes y su observancia. Esta depende en gran medida de su aversión al riesgo, que varía de un individuo a otro. En este estudio, los autores investigaron si la forma en que se presenta un riesgo potencial de los dermocorticoides, el adelgazamiento de la piel, frente al riesgo de dejar que el eczema evolucione sin ningún tratamiento, alteraba el deseo de los pacientes de seguir dicho tratamiento.

Se dividió a 613 pacientes atópicos adultos en varios grupos y se les informó de diferentes maneras sobre un tratamiento, a unos insistiendo en el riesgo de atrofia cutánea del mismo, aunque tenía el beneficio de mejorar el eczema, y a los otros en el riesgo de seguir padeciendo eczema si no se seguía el tratamiento.

En realidad, apenas hay diferencias en la respuesta a estos dos enfoques, y la principal conclusión de este estudio es que en cualquier caso existe una cierta reticencia a seguir el tratamiento presentado de esta manera, evaluada en torno a 5/10. Sin embargo, cuando la información indica que el riesgo de adelgazamiento de la piel es del 10% cuando hay una probabilidad de mejora del 80%, los pacientes se muestran partidarios, con una media de 8/10.  

Ensayo clínico de un emoliente en neonatos

McClanahan D, Wong A, Kezic S et al.

A randomized controlled trial of an emollient with ceramide and filaggrin-associated amino acids for the primary prevention of atopic dermatitis in high-risk infants.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2019;33:2087-2094.

La prevención primaria de la dermatitis atópica lleva varios años siendo el objetivo de muchos investigadores. Los enfoques de tipo inmunoalérgico, las manipulaciones del medio ambiente, todo ha fracasado hasta ahora. Sin embargo, dos estudios publicados a finales de 2014 indicaron que la aplicación diaria de un emoliente desde el nacimiento podría reducir a la mitad la prevalencia de la DA en los recién nacidos de riesgo. Estos resultados han despertado muchas esperanzas y, de hecho, se está llevando a cabo un gran estudio en el Reino Unido (estudio BEEP) para intentar confirmarlos a gran escala.
Este es también el objetivo perseguido por este equipo estadounidense, que presenta en este artículo los resultados de un estudio controlado y aleatorizado comparando la aplicación diaria de un emoliente con ceramida y aminoácidos de NMF con los cuidados “rutinarios” en recién nacidos con riesgo de enfermedad atópica. Su valor radica tanto en los resultados como en la explicación de las dificultades encontradas. La principal dificultad radica en el reclutamiento. Los autores solo pudieron incorporar 100 niños al estudio, cuando se habrían necesitado más de 200 para obtener resultados significativos. Parece que los padres convencidos del interés de un emoliente no son voluntarios si conocen el riesgo de ser aleatorizados en el grupo de control. Y en general, hacer que un recién nacido participe en un ensayo clínico aleatorizado, aunque se trate de una crema hidratante, probablemente no resulte muy atractivo.  Así pues, los resultados son a la vez positivos y no significativos: a la edad de un año, la prevalencia de la DA era del 13,2% en el grupo de emoliente, y del 25% en el grupo de control.

La diferencia entre ambos grupos no es significativa, por lo que, en sentido estricto, no existe ninguna diferencia. ¿Se debe a que el emoliente es ineficaz? ¿O quizás a que en el grupo de control muchos padres también empleaban un emoliente, aunque fuera con menos frecuencia...? Eso no lo podemos saber. Además, el estudio también incluía un análisis de los microbiomas de la piel y de las propiedades biofísicas de la barrera. Una vez más, no hay nada significativo. Por lo tanto, debemos concluir que, aunque es posible que el tratamiento con emolientes en neonatos resulte beneficioso, por el momento no podemos afirmarlo. 

¿Se puede predecir la trayectoria de un niño atópico?

Irvine AD, Mina-Osorio P.

Disease trajectories in childhood atopic dermatitis: an update and practitioner's guide.

Br J Dermatol 2019;181:895-906

La dermatitis atópica es de una complejidad que desafía nuestra actual investigación, aunque abundante, y la epidemiología es también una ciencia particularmente compleja. Por ello, agradecemos a A. Irvine y P. Mina-Osorio que hayan revisado varios estudios epidemiológicos recientes de gran envergadura, en los que han participado miles de niños, y los hayan sintetizado y simplificado. Con ello se pretende ayudar a los padres y profesionales de la salud a predecir, en la medida de lo posible, la evolución de la dermatitis atópica desde dos puntos de vista: el riesgo de que la DA persista más allá de la infancia y el riesgo de asociación con comorbilidades alérgicas (marcha atópica). Sus resultados no incluyen cifras, pero se sabe que, en la mayoría de los casos, la DA desaparecerá en la infancia, y que estas evoluciones prolongadas y/o sistémicas son minoritarias, afectando probablemente a entre el 20 y el 40% de los niños. ¿A cuáles? Esa es la cuestión, y el análisis de las cohortes recientemente publicadas permite a los autores proponer una guía práctica para identificar a los pacientes “de riesgo”. Los riesgos conciernen principalmente a:

  • Las DA de intensidad “grave”
  • Las manifestaciones precoces (en menores de dos años)
  • Los antecedentes de atopia en los padres
  • La existencia de sensibilizaciones múltiples
  • Las mutaciones de la filagrina
  • Un entorno de tipo urbano

Cabría esperar que los autores desarrollaran una puntuación predictiva a partir de estos elementos, pero no es así. Sin embargo, indican cinco situaciones frecuentes con los consiguientes comportamientos prácticos, que pueden prevenir, en la medida de lo posible, la evolución prolongada y las alergias respiratorias. Así, en la mayoría de los niños, el tratamiento sintomático será suficiente; en cambio, si la historia clínica identifica un riesgo de asma, la derivación precoz a un especialista resultará oportuna.   

Eczemas de contacto en sensores de glucosa en sangre y bombas de insulina

Mowitz M, Fornander L, Hosseiny S, Ryberg K, Bruze M.

Patch Testing with Isobornyl Acrylate in 16 Swedish Patients with Contact Dermatitis from Glucose Sensors and/or Insulin Pumps.

Acta Derm Venereol 2019, publié en ligne le 10 Juillet.

 

Herman A, Baeck M, de Montjoye L et al.

Allergic contact dermatitis caused by isobornyl acrylate in the Enlite glucose sensor and the Paradigm MiniMed Quick-set insulin infusion set.

Contact Dermatitis 2019;81:432-437.

Los sensores cutáneos para la monitorización continua de la glucosa en sangre constituyen un preciado avance en el control de la diabetes insulinodependiente (diabetes de tipo 1). Por desgracia, recientemente se han registrado varios casos de alergia de contacto con estos sensores así como con las bombas de insulina. Estos dos artículos publicados por equipos de especialistas en dermatología y alergología confirman como responsable al acrilato de isobornilo (IBOA), cuyo potencial alergénico se desconocía hasta ahora. Se exploró a 16 pacientes diabéticos suecos, adultos y niños, en busca de eczema de contacto en la zona destinada a uno de estos dispositivos, el sensor o la bomba de insulina. El eczema se manifestó tras un periodo de tiempo variable, que osciló entre 1 mes y 18-24 meses de uso. En total, 11 de estos pacientes resultaron ser alérgicos al IBOA y algunos dieron también positivo a uno o varios de los alérgenos de la serie estándar. Los autores belgas (A. Herman et al.) comunican cinco observaciones similares, exploradas en detalle.

Cuatro pacientes reaccionaron al IBOA, uno a la colofonia y tres al adhesivo. Los autores analizaron los dispositivos implicados mediante cromatografía de gases y espectrometría de masas, lo que les permitió objetivar bien la presencia de IBOA. También se realizaron pruebas de parche con las tiras de cromatografía. Para los pacientes alérgicos al IBOA, la solución no es sencilla. Se puede intentar proteger la piel con cremas barrera o películas de protección, pero esto puede afectar al rendimiento de los sensores. Los autores indican que la empresa que fabrica los dispositivos en cuestión no ha respondido a sus peticiones de cooperación. Llegan a la conclusión de que es preciso introducir cambios normativos que obliguen a los fabricantes a publicar la composición química completa de sus dispositivos.

Eczemas de contacto debido al metacrilato de los cosméticos para las uñas

Rolls S, Chowdhury MM, Cooper S et al.

Recommendation to include hydroxyethyl (meth)acrylate in the British baseline patch test series.

Br J Dermatol 2019;181:811-817.

Quince centros de dermatoalergología británicos e irlandeses participaron en este estudio diseñado para mostrar la importancia de la alergia de contacto a los metacrilatos. De los 5.920 pacientes a los que se les practicó la prueba para diagnosticar el eczema, 140 dieron positivo al 2-HEMA (metacrilato de 2-hidroxietilo), utilizado como prueba de parche “de detección”, o a alguno de los otros metacrilatos (hay 24 en total, de los cuales 8 se probaron en esta ocasión). Casi todos los pacientes en cuestión eran mujeres, clientas o empleadas de salones de uñas o bares de uñas que se han vuelto muy populares últimamente y que emplean metacrilatos (geles, esmaltes de uñas...). Esta frecuencia lleva a los autores a proponer la inclusión de los metacrilatos en la serie estándar europea, lo que no tardará en producirse. Estos eczemas debido al metacrilato suelen afectar a la región donde se ha aplicado (uñas, borde de las uñas), pero también se dan en la cara y, más rara vez, en otras zonas. Esta sensibilización puede causar problemas más adelante, ya que los metacrilatos se utilizan en odontología, ortopedia y como adhesivos quirúrgicos. Se producen reacciones cruzadas entre los distintos metacrilatos, pero no con los cianoacrilatos. En lo que respecta al IBOA del que hablamos anteriormente, es probable que no muestre reactividad cruzada, pero en cuanto esté disponible como alérgeno en la prueba de parche, los autores proponen incluirlo en su serie de metacrilatos, que actualmente utilizan en casos de eczema causados por productos para uñas, o de prueba positiva al 2-HEMA. Todo esto plantea interrogantes sobre la información y la prevención entre los profesionales de la cosmética para uñas y sus clientas, una cuestión delicada. 

Detrás de un eczema puede esconderse otro

Teo Y, McFadden JP, White IR, Lynch M, Banerjee P.

Allergic contact dermatitis in atopic individuals: Results of a 30-year retrospective study.

Contact Dermatitis 2019;81:409-416.

La dermatitis atópica implica la hipersensibilidad TH2, mientras que el eczema alérgico de contacto implica la hipersensibilidad TH1, por lo que cabe esperar que la atopia proporcione cierta protección contra las alergias de contacto. Sin embargo, la barrera epidérmica atópica es hiperpermeable a los alérgenos, de modo que todo resulta mucho más complejo. De hecho, los estudios que han evaluado el eczema de contacto en pacientes atópicos han arrojado resultados contradictorios. Este importante estudio realizado por equipos londinenses especializados en dermatoalergología ayuda a explicar en cierta medida estas contradicciones. Durante un periodo de 30 años, los autores realizaron pruebas de contacto a 46.250 pacientes, de los cuales un tercio aproximadamente eran atópicos. En este artículo se indican las diferencias en las tasas de sensibilización por contacto entre los pacientes atópicos y los no atópicos. En general, hay grandes similitudes entre las dos poblaciones, pero también diferencias, cuantitativamente pequeñas pero significativas, que los autores destacan. Los atópicos son menos susceptibles a las alergias de contacto al níquel (que no deja de ser el alérgeno por excelencia), al cobalto y a la primina. En cambio, suelen ser alérgicos a sustancias presentes en los productos de higiene y de cuidado, o en los medicamentos tópicos, que utilizan durante largos periodos de tiempo. En este caso, se trata principalmente de conservantes, así como de un corticoide y la lanolina. La conclusión, por supuesto, es que los pacientes atópicos que no responden bien al tratamiento deben someterse a pruebas para detectar una posible alergia de contacto.       

 

Date

“En la piel de Xavier”, el primer libro infantil escrito por el paciente-experto Xavier Léost

Entrevista a Xavier Léost, paciente-experto, sobre su primer libro infantil “En la piel de Xavier” que trata del acoso escolar. Un libro basado en su historia personal.

Leer más

Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Enero de 2021

Descubra la 1ª revisión científica del Dr. Wallach en 2021

Leer más