Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Julio de 2020

Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Julio de 2020

Descubra la 3ª revisión científica del Dr. Wallach en 2020

Descubra la 3ª revisión científica del Dr. Wallach en 2020

En este particular periodo de crisis sanitaria, la primera parte de las Novedades Médicas sobre el Eczema está dedicada a las consecuencias de la pandemia de COVID-19.

La pandemia de COVID-19, la dermatitis atópica y el dupilumab

Du H, Dong X, Zhang JJ, et al.

Clinical characteristics of 182 pediatric COVID-19 patients with different severities and allergic status Allergy 2020; publié en ligne le 10 Juin.

 

Carugno A, Raponi F, Locatelli AG, et al.

No evidence of increased risk for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in patients treated with Dupilumab for atopic dermatitis in a high-epidemic area - Bergamo, Lombardy, Italy.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020; publicación en línea el 27 de abril.

El tema de la pandemia de COVID-19 monopolizó las noticias médicas y sociales durante los primeros meses de 2020, dando lugar a miles de artículos médicos y a muchas controversias. Como consecuencia inevitable de la pandemia, se vieron trastocadas todas las consultas médicas y el seguimiento de las enfermedades crónicas. ¿Cuál ha sido el impacto de la COVID-19 en las personas con eczema? Aquí hemos seleccionado dos artículos de especialistas que han tratado directamente a pacientes en zonas particularmente afectadas. En lo que respecta a los niños atópicos, podemos estar tranquilos. Neumólogos y radiólogos de Wuhan revisaron los expedientes de 182 niños, de entre 3 días y 15 años, que fueron hospitalizados con una infección por el SARS-CoV-2 transmitida por lo general a través de un familiar. La mayoría tenía fiebre y tos seca, y el 11% síntomas digestivos. La evolución fue benigna en casi todos los casos, y solo un niño murió por invaginación intestinal y superinfección. No se hace mención al raro síndrome inflamatorio pediátrico, parecido a la enfermedad de Kawasaki, descrito posteriormente en Occidente. En la serie estudiada en Wuhan, 43 de los 182 niños tenían una enfermedad alérgica (incluyendo 28 rinitis y 4 dermatitis atópicas) y no había diferencias, clínicas, evolutivas o biológicas, entre los niños alérgicos y los demás. Por lo tanto, la alergia no parece ser un factor de riesgo para la infección por el SARS-CoV-2, ni en términos de aparición ni de gravedad. Aunque los autores no comentan nada al respecto, 4 casos de dermatitis atópica entre 182 niños con una edad media de 6 años es una cifra increíblemente baja; como ya vimos en nuestras Novedades Médicas de abril de 2020, la prevalencia de la DA en China es más elevada. 

Después de China, la COVID-19 azotó a Italia, en particular a la región de Bérgamo. Se desconocía qué impacto podía tener la inmunodeficiencia de la DA y el uso de tratamientos Biológicos en la infección por coronavirus.  Los dermatólogos de Lombardía alertaron particularmente a sus pacientes atópicos adultos tratados con dupilumab. Les animaron a aplicar escrupulosamente las medidas de prevención contra el virus y les siguieron muy de cerca. Este breve artículo señala que de los 30 pacientes tratados de esta manera, ninguno contrajo el coronavirus. Los autores creen que la corta edad de los pacientes atópicos y el hecho de que el dupilumab no comprometa las defensas contra las infecciones, junto con el respeto de las medidas preventivas, explican este resultado, que también es tranquilizador en este caso, pero que debe confirmarse a mayor escala.    

Lesiones cutáneas en los profesionales de la salud de Wuhan

Lan J, Song Z, Miao X, et al.

Skin damage among health care workers managing coronavirus disease-2019.

J Am Acad Dermatol 2020;82:1215–1216.

En Wuhan, durante los primeros meses de 2020, más de 200.000 profesionales de la salud trataron a pacientes con COVID-19 y se temía que las lesiones cutáneas derivadas de las medidas de protección pudieran comprometer su moral y su actividad. Lan et al. interrogaron a 542 médicos y enfermeros de Wuhan, que trabajaban en salas de aislamiento o consultas, sobre estos problemas cutáneos como consecuencia de las medidas de higiene.

Prácticamente todos los profesionales consultados (97%) manifestaron tener problemas de piel. Las cuatro zonas afectadas eran el puente de la nariz (83%) debido a la presión de las gafas de protección, las mejillas (78,7%) debido a las mascarillas, la frente (57,2%) y las manos (74,5%). En la cara, el principal factor era el tiempo de uso de las mascarillas y las gafas. En el caso de las manos, revestía más importancia la frecuencia del lavado que el tiempo de uso de los guantes, aunque los autores no indican los productos empleados para estos lavados de desinfección. Se presentaban muchos síntomas, con frecuencias elevadas: sequedad/tirantez (70,3%), hipersensibilidad (56,8%), prurito (52,5%), sensación de ardor o dolor (38%).

Las lesiones observadas eran de tipo descamación (62,2%), enrojecimiento (49,4%), maceración (39,9%), fisuras (38,8%) y, en más raras ocasiones, otros signos.
En cuanto a la prevención, los autores insisten en el uso de apósitos protectores para reducir la presión de las gafas y en una organización de las horas de trabajo que limite el tiempo de uso de los dispositivos de protección.

Consecuencias cutáneas de las medidas de desinfección asociadas a la COVID-19

MacGibeny MA, Wassef C.

Preventing adverse cutaneous reactions from amplified hygiene practices during the COVID-19 pandemic: how dermatologists can help through anticipatory guidance. 

Arch Dermatol Res 2020; publicación en línea el 9 de mayo.

 

Guertler A, Moellhoff N, Schenck TL et al.

Onset of occupational hand eczema among healthcare workers during the SARS-CoV-2 pandemic: Comparing a single surgical site with a COVID-19 intensive care unit.

Contact Dermatitis 2020, publicación en línea el 26 de mayo. 

A falta de una vacuna, las únicas medidas preventivas recomendadas para frenar la pandemia son el confinamiento, el distanciamiento social, el uso de mascarillas, el lavado frecuente de las manos (con agua y jabón así como con gel hidroalcohólico) y la desinfección de las superficies. Estas dos últimas medidas, destinadas a ser aplicadas de forma generalizada, conllevan un riesgo de irritación o de alergia cutánea. Por lo tanto, debe prestarse atención al tipo de tensioactivo empleado y a su tolerancia, así como a la protección de la piel cuando se desinfectan las superficies que pueden estar contaminadas. Todo esto afecta a la población global, y la tolerancia cutánea y general a los antisépticos y desinfectantes ya ha sido ampliamente estudiada. La Agencia de Protección Ambiental de Estados Unidos ha llegado incluso a publicar una lista de desinfectantes que pueden utilizarse contra el SARS-CoV-2. Por otro lado, cabe recordar que el uso regular de emolientes reduce la frecuencia de las reacciones secundarias al lavado de manos.    

Tras las recomendaciones generales, un estudio concreto: los dermatólogos de Múnich han estudiado las consecuencias de las medidas anti-COVID entre los profesionales encargados de atender a los pacientes. Durante la pandemia, supervisaron dos equipos médicos, uno que se ocupaba exclusivamente de los pacientes con COVID y otro con una actividad quirúrgica clásica. En total, participaron en el estudio 39 médicos/cirujanos y 75 enfermeras, el 9% de todos ellos con dermatitis atópica.

Los síntomas de eczema de manos fueron muy frecuentes: sequedad (83%), eritema (39%), prurito (29%,) fisuras (10%) y dolor (4%). Sin embargo, no hubo diferencias entre la unidad COVID y la unidad no COVID. De hecho, en estas dos unidades, la frecuencia del lavado de manos aumentó de la misma manera, pasando de 5-10 al día a 10-20 al día tras las nuevas recomendaciones. La aplicación de una crema de cuidado también se vio incrementada. Así pues, tanto en Occidente como en China, las medidas de desinfección de las manos presentan numerosas complicaciones cutáneas que pueden comprometer la actividad de los sanitarios “de primera línea”. La mejor medida preventiva está aún por determinar.  

 

Prurito bajo las mascarillas de protección

Szepietowski JC, Matusiak Ł, Szepietowska M, Krajewski PK, Białynicki-Birula R.

Face Mask-induced Itch: A Self-questionnaire Study of 2,315 Responders During the COVID-19 Pandemic.

Acta Derm Venereol 2020; publicación en línea el 28 de mayo.

Otra consecuencia de la COVID-19 es que toda la población, ya no solo los cirujanos y el personal de las salas de cirugía y las unidades de enfermedades infecciosas, va a tener que llevar mascarillas protección, a veces durante gran parte del día. Los autores orientales ya han estudiado las consecuencias del uso de mascarillas. Para los europeos, se trata de un nuevo hábito, y los especialistas polacos en prurito han querido estudiar las características del prurito inducido por las mascarillas de protección. Para ello elaboraron un cuestionario ad hoc y lo propusieron a grupos de Facebook polacos. Esta técnica les permitió recabar 2.307 respuestas en 48 horas, pero obviamente solo de jóvenes, con una media de edad de 20 años, ya que la presencia de los mayores en Facebook es escasa.

Por lo tanto, los encuestados fueron 1.861 mujeres jóvenes y 446 hombres jóvenes (19,3%). El 60% de ellos había llevado una mascarilla durante los días anteriores (el uso de mascarilla no se hizo obligatorio en los espacios públicos de Polonia hasta poco después). Entre ellos, el 19,6% declaró haber presentado un prurito relacionado con la mascarilla, siendo la mayoría de las veces de baja intensidad. Las personas con la piel sensible, atópica o con acné o dermatitis seborreica, eran más propensas a experimentar prurito. La mayoría de las personas no hizo nada en particular; el 18% se rascó sin quitarse la mascarilla, el 10% se la quitó para rascarse y el 6% dejó de usarla. Las mascarillas quirúrgicas resultaron mejor toleradas que las de tela. Entre las medidas terapéuticas, el uso de emolientes fue el más extendido. Se puede concluir que, en las personas propensas al prurito, se debe dar preferencia a las mascarillas quirúrgicas, que se soportan mejor y acaban pues llevándose con mayor regularidad, por lo que en definitiva son más eficaces. 

El delgocitinib para el eczema crónico de las manos

Worm M, Bauer A, Elsner P, Mahler V, Molin S, Nielsen TSS.

Efficacy and safety of topical delgocitinib in patients with chronic hand eczema: data from a randomized, double-blind, vehicle-controlled phase IIa study.

Br J Dermatol 2020;182:1103-1110.

Como comentamos en las Novedades Médicas de abril de 2020, el delgocitinib tópico, un inhibidor pan-JAK, es eficaz en la dermatitis atópica. De hecho, recientemente se ha comercializado en Japón con el nombre de Corectim®. Lógicamente, sus promotores, Japan Tobacco y, en Europa, LEO, lo están probando ahora en otras dermatosis sensibles a los corticoides. Este artículo trata sobre un ensayo multicéntrico realizado en Alemania, que compara en un estudio a doble ciego el excipiente y el delgocitinib en forma de crema con 30 mg de principio activo por gramo, por tanto un producto más concentrado que el probado en la dermatitis atópica (3% frente a 0,5%). Participaron 91 pacientes con eczema crónico de las manos (ECM) resistente a los corticoides tópicos, divididos en dos grupos. Los pacientes se aplicaron delgocitinib al 3% o el excipiente dos veces al día durante ocho semanas en las zonas del ECM. Se estudiaron numerosos parámetros clínicos para evaluar la eficacia del tratamiento, siendo el más importante el PGA, e incluyendo la evaluación global del investigador. El principal hallazgo fue que el tratamiento tuvo éxito en el 46% de los pacientes tratados con delgocitinib frente al 15% de los tratados con un simple excipiente, una diferencia considerable (p=0,009). Los pacientes fueron más exigentes que los investigadores y estimaron el éxito en un 31% en el grupo con delgocitinib y en un 18% en el grupo con placebo, lo que en este caso no alcanza el umbral de significación estadística. No hubo efectos secundarios significativos.

La importancia del efecto placebo en la dermatitis atópica

Andreasen TH, Christensen MO, Halling AS, Egeberg A, Thyssen JP.

Placebo response in phase 2 and 3 trials of systemic and biological therapies for atopic dermatitis-a systematic review and meta-analysis.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:1143-1150.

Este artículo nos brinda la oportunidad de retomar un tema ya tratado en nuestras Novedades Médicas del año pasado. Se trata del espinoso problema de interpretar el efecto placebo en la dermatitis atópica. En la práctica clínica, un buen contacto entre médico y paciente, la ausencia de estrés, un período favorable del año, quizás también algo de suerte, permiten sospechar que un resultado muy favorable no obedece exclusivamente a un efecto farmacológico. Pero para objetivar y cuantificar el efecto placebo, nada mejor que los ensayos clínicos aleatorizados, que actualmente son lo bastante numerosos como para evaluar los nuevos tratamientos generales, Biológicos y de otros tipos desarrollados para tratar la dermatitis atópica. La revisión sistemática de la literatura muestra que el placebo permite a una media del 20,9% de los pacientes obtener una mejora de más del 75% en la puntuación EASI a las doce semanas, un resultado clínicamente apreciable. Si, además, se combinan dermocorticoides con el placebo, esta cifra se eleva al 22,8%.

En el caso del EASI 50, el porcentaje es del 43,6%, aunque se trata de una media, y en algunos ensayos se han registrado puntuaciones más altas. Este efecto placebo hace más difícil demostrar la eficacia de los nuevos tratamientos. Tal situación es característica de la dermatitis atópica, una enfermedad que fluctúa de manera espontánea y está sujeta a variaciones de orden psicológico En la psoriasis, una dermatosis menos fluctuante, el placebo solo obtuvo una media del 5,2% en el PASI 75. Los autores se dirigen más a los profesionales de la “vida real” que a los diseñadores de ensayos clínicos; les aconsejan insistir a los pacientes en la importancia de los tratamientos tópicos, emolientes y dermocorticoides, altamente eficaces, con o sin placebo asociado.   

Las infecciones bacterianas en la dermatitis atópica

Alexander H, Paller AS, Traidl-Hoffmann C, et al.

The role of bacterial skin infections in atopic dermatitis: expert statement and review from the International Eczema Council Skin Infection Group. 

Br J Dermatol 2020;182:1331-1342.

El grupo internacional de expertos del International Eczema Council ofrece aquí una revisión sobre un tema particularmente complejo y problemático tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes: el papel de las infecciones bacterianas en la dermatitis atópica. El objetivo último de estos especialistas en DA es ofrecer recomendaciones precisas sobre las indicaciones y el modo de empleo de los antibióticos. Por desgracia, aún no se ha llegado a ese punto, y este artículo decepcionará a quienes busquen recetas sencillas. En efecto, a nivel clínico, la superinfección bacteriana de la dermatitis atópica por estafilococos o, en más raras ocasiones por estreptococos, puede ser difícil de diagnosticar y no hay signos concluyentes. Las pústulas son raras, y el eritema, la supuración y las adenopatías no son específicos de una infección. Tampoco se puede confiar en las muestras bacteriológicas, ya que no permiten distinguir entre colonización e infección. Por supuesto, no será por falta de estudios clínicos y fundamentales. Se sabe mucho sobre la compleja relación entre la dermatitis atópica y los estafilococos. En resumen, las anomalías constitucionales de la barrera (lípidos, enzimas, filagrina...) favorecen la colonización estafilocócica. Por otro lado, los factores de virulencia de los estafilococos estimulan la inflamación atópica. Cabría esperar por tanto que los tratamientos con antibióticos mejoraran la DA, pero los estudios realizados en la materia han arrojado resultados contradictorios y poco convincentes. En cuanto a la bacterioterapia que utiliza los comensales para oponerse a los estafilococos patógenos, todavía no se puede llevar a cabo en la práctica. No hay pues ninguna recomendación al respecto, pero está claro que es preciso disponer de un modo “fácil” de diagnosticar la superinfección por estafilococos para evitar las posibles complicaciones de estas infecciones cutáneas: osteítis, artritis e infecciones generalizadas.

La corticofobia y la alfabetización

Dufresne H, Bataille P, Bellon N, et al.

Risk factors of corticophobia in atopic dermatitis.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020, publicación en línea 11 de junio

La alfabetización en salud (“health literacy” en inglés) se refiere a la capacidad de comprender y utilizar correctamente la información proporcionada por los médicos, otros profesionales y diversos textos médicos, como los prospectos de los medicamentos. Por lo tanto, se aproxima, sin ser estrictamente equivalente, al nivel de estudios. Es importante conocer el grado de “alfabetización” de los pacientes para que el discurso médico cumpla correctamente su objetivo. Los especialistas en educación terapéutica en el ámbito de la dermatitis atópica del hospital Necker-Enfants Malades de París han tenido que hacer frente a la magnitud de la corticofobia entre los padres de niños atópicos. Se sabe que esta corticofobia, bien medida por la puntuación TOPICOP, constituye el principal obstáculo a la hora de tratar eficazmente la DA. Las sesiones de educación terapéutica apenas obtienen mejoras en la corticofobia, por lo que era importante tratar de identificar los factores de esta fobia a los corticoides experimentada por los padres. Este estudio realizado con 191 niños y sus padres muestra que la corticofobia está estrechamente ligada con el nivel de estudios. Los padres con más nivel de formación, con más diplomas, son precisamente los que más fobia tienen a los corticoides, y su corticofobia va en aumento a medida que sus hijos crecen. También entran en juego otras variables, pero conviene destacar, a modo de resumen, que la corticofobia no es fruto de la ignorancia, sino más bien de un exceso de conocimiento, por así decirlo, de los discursos y textos sobre la DA y los dermocorticoides.  

En otras patologías en las que la ignorancia supone un obstáculo para la adherencia al tratamiento, mejorar los conocimientos de los pacientes resulta eficaz. En el caso de la DA, las cosas parecen ser más complejas. En cualquier caso, es interesante saber que los padres con más nivel de estudios son los que más riesgo tienen de sufrir una corticofobia importante.

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