Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Octubre de 2020

Novedades médicas sobre el eczema por el Dr. Daniel Wallach - Octubre de 2020

Descubra la 4ª revisión científica del Dr. Wallach en 2020

Descubra la 4ª revisión científica del Dr. Wallach en 2020

  • “La contaminación y la dermatitis atópica”
  • “El eczema de contacto debido a los aceites esenciales”
  • “La piel de los sanitarios de primera línea durante la epidemia de COVID-19”
  • “Protección contra la irritación de las mascarillas N95”
  • “El dolor en la dermatitis atópica”
  • “La prevención del eczema en las enfermeras”
  • “Los trastornos del sueño en la dermatitis atópica”
  • “Resultados clínicos de los inhibidores de JAK”

La contaminación y la dermatitis atópica

Hendricks AJ, Eichenfield LF, Shi VY.

The impact of airborne pollution on atopic dermatitis: a literature review.

Br J Dermatol 2020;183:16-23.

El aumento de la prevalencia de la dermatitis atópica va unido a la industrialización y a la transición de muchas poblaciones de los países en vías de desarrollo a un estilo de vida urbano. En este nuevo entorno, la contaminación atmosférica es importante y muchos estudios, tanto epidemiológicos como experimentales, indican que la contaminación ejerce un efecto nocivo en la dermatitis atópica, tanto en su prevalencia global como en la gravedad de los síntomas.

Entre los contaminantes se encuentran las partículas finas, los compuestos orgánicos volátiles, los gases ligados al tráfico vial y el humo de los cigarrillos. Individualmente y en conjunto, provocan una fragilización de la barrera epidérmica y un aumento de su permeabilidad. También estimulan los procesos inflamatorios, en particular actuando en el receptor de hidrocarburos (AhR) y en la señalización NF Kappa B, una de cuyas consecuencias es la estimulación del prurito. A su vez, el rascado altera la epidermis. Además, se ha demostrado que los contaminantes atmosféricos acentúan la disbiosis atópica, con un aumento de la colonización estafilocócica.

Todas las formas de contaminación aumentan los radicales libres y alteran las defensas antioxidantes de la piel. Los medios de acción son aún poco conocidos, pero se sitúan en dos niveles. Por un lado, la lucha general contra la contaminación, tanto a nivel colectivo (actividades industriales, tráfico de automóviles) como individual (calefacción con leña o carbón, tabaquismo, determinadas técnicas de construcción...) y, por otro lado, la protección de la piel, que actualmente implica una higiene minuciosa y la aplicación regular de emolientes. También cabría esperar el desarrollo de activos que neutralicen específicamente los efectos de la contaminación, creando una barrera física o estimulando las defensas antioxidantes.

El eczema de contacto debido a los aceites esenciales

Sergoynne L, Mertens M, Dendooven E, Leysen J, Aerts O.

Allergic contact dermatitis, mimicking atopic dermatitis, associated with the use of essential oils in “home-made” cosmetics and aromatherapy diffusers.

Contact Dermatitis 2020;83:311-313.

Una niña de 10 años con antecedentes atópicos llevaba dos años sufriendo de un eczema muy pruriginoso que se inició en los párpados y se extendió al cuello, el cuero cabelludo, el tronco y los principales pliegues de flexión. Los tratamientos locales no resultaron eficaces y la chica fue tratada con ciclosporina, sin mayor efecto.

Debido al predominio en los párpados y a la ineficacia de los tratamientos para la DA, se sospechó de un eczema de contacto y se le realizaron pruebas de parche. Dichas pruebas revelaron una alergia de contacto a los perfumes y, más concretamente, al linalol. Se trata de un componente destacado de los aceites esenciales, especialmente el de lavanda. Se comprobó que la niña utilizaba productos de aseo y de cuidado perfumados y, sobre todo, que la madre había practicado una aromaterapia con aceites esenciales para tratar el asma del hermano de la paciente. Así que había difusores de aceites esenciales por toda la casa, y además la madre hacía cosméticos “caseros” con varios ingredientes, entre ellos el aceite de lavanda. Por tanto, la pequeña se veía expuesta al linalol de diversas formas. Una vez que se puso fin a esta situación, las cosas volvieron a la normalidad.

Esta anécdota ejemplar nos lleva a dos conclusiones: por un lado, a ser muy prudentes a la hora de usar aceites esenciales y cosméticos artesanales; y, por otro, la necesidad de contemplar un posible eczema de contacto en presencia de un eczema de aspecto atópico, pero que no mejora con los tratamientos habituales.

La piel de los sanitarios de primera línea durante la epidemia de COVID-19

Pei S, Xue Y, Zhao S, et al.

Occupational skin conditions on the front line: a survey among 484 Chinese healthcare professionals caring for Covid-19 patients. J Eur Acad

Dermatol Venereol 2020;34:e354-e357.

Ya hablamos de ello en nuestras Novedades Médicas de julio, pero dada la continuidad de la pandemia de COVID-19, debemos retomar el tema. Dermatólogos chinos y suizos han estudiado en detalle las lesiones cutáneas de 484 sanitarios chinos encargados de pacientes con COVID en distintos servicios hospitalarios (cuidados intensivos, medicina general, enfermedades infecciosas...) en Wuhan y otras 11 provincias chinas. El interés de este tipo de investigación es importante desde varios puntos de vista: las dermatitis irritativas y el eczema resultan molestos, y pueden llevar a los sanitarios a dejar de trabajar cuando su labor es sumamente valiosa. Y, en definitiva, no se puede excluir que una lesión cutánea constituya una puerta de entrada para el virus.

En general, el 61,8% de estos sanitarios de primera línea sufría de prurito, la mayoría de las veces leve (45,5%) o moderado (15,1%) y el 73,1% presentaba al menos una anomalía cutánea relacionada con su actividad profesional: eritema (38,8%), prurigo (22%) y, con menor frecuencia, ampollas, rágades, pápulas, excoriaciones y liquenificación. Con miras a la prevención, los autores correlacionaron las lesiones cutáneas con distintos parámetros. Los factores significativamente asociados con los problemas cutáneos eran el tipo de equipo de protección (los hay de 3 niveles, con eficacia creciente), la duración de la jornada de trabajo y el tiempo de uso del equipo de protección (mascarillas, guantes y gafas).
Los autores concluyen que es necesaria la intervención de los dermatólogos para poner en marcha medidas que preserven la integridad de la piel de los profesionales de la salud en contacto con los pacientes con COVID.

Protección contra la irritación de las mascarillas N95

Dong L, Yang L, Li Y, et al.

Efficacy of hydrogel patches in preventing facial skin damage caused by mask compression in fighting against coronavirus disease 2019: a short-term, self-controlled study.

J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:e441-e443.

Esta es una de las medidas para facilitar el uso de mascarillas protectoras por parte de los sanitarios en las unidades COVID.  Los autores probaron la eficacia de los hidrogeles del tipo utilizado para proteger la piel en caso de herida o úlcera por presión. El gel empleado en este caso contenía poliacrilato de sodio, celulosa y hialuronato de sodio. En el estudio participaron 19 “sanitarios de primera línea”, que llevaban una mascarilla N95 durante más de 4 horas al día. Se aplicó un parche de hidrogel en el lado izquierdo de la cara y el lado derecho se dejó sin tratar. Los resultados confirman claramente la eficacia de estos parches, tanto en los signos clínicos (eritema, hinchazón, pápulas) como en los síntomas (dolor, prurito, sensación de ardor) experimentados tras 4 horas con la mascarilla puesta.

En general, las puntuaciones clínicas son entre tres y cuatro veces mayores en el lado de control que en el lado protegido con hidrogel. Este interesante resultado, bien documentado en las fotografías que ilustran el artículo, queda por confirmar en períodos más largos.

El dolor en la dermatitis atópica

Huet F, Shourick J, Séité S, Taïeb C, Misery L.

Pain in Atopic Dermatitis: An Online Population-based Survey.

Acta Derm Venereol 2020;100:adv00198.

La cuestión del dolor que experimentan los pacientes atópicos es particularmente compleja. Por lo general, no se le ha prestado mucha atención, considerando el prurito como el dolor de la piel y el resumen de los signos funcionales del eczema. Sin embargo, desde el punto de vista neurofisiológico, el dolor y el prurito son distintos y a veces opuestos. Por ejemplo, el dolor causado por el rascado intenso alivia el picor. De hecho, ahora sabemos que el prurito y el dolor no son mutuamente excluyentes, y que incluso pueden coexistir. Por ello, en los ensayos clínicos sobre la dermatitis atópica y sus tratamientos, es aconsejable preguntar a los pacientes no solo sobre la intensidad de su prurito, sino también sobre las sensaciones de dolor que experimentan.

Este estudio francés realizado mediante una encuesta en línea sobre una muestra de la población adulta general confirma la frecuencia del dolor que sienten los pacientes con dermatitis atópica. En total, 5.000 personas participaron en el estudio, basado exclusivamente en declaraciones, sin examen clínico. Entre ellas, 3.247 personas no tenían ninguna enfermedad cutánea y sirvieron como grupo de control; 185 (3,7%) tenían una dermatitis atópica. El 54,6% de los pacientes atópicos (y el 6% del grupo de control) declararon sentir dolor en la piel. Este dolor fue valorado en hasta 6/10, y a menudo tenía un componente neuropático, como se ha evidenciado anteriormente.  Los pacientes con una DA dolorosa presentaban un deterioro significativo en sus puntuaciones de calidad de vida y eran más propensos a ser fumadores que los demás.

Entre los pacientes con DA dolorosa, el 11% declaró sentir un dolor permanente a lo largo del día, mientras que los demás declararon un dolor intermitente o un dolor ligado exclusivamente al rascado. El dolor podía ser difuso o limitado a las lesiones, y era particularmente intenso a nivel de las fisuras o excoriaciones. Un índice de dolor de 6/10 justificaría teóricamente la prescripción de analgésicos, pero en este caso debe tenerse especial precaución, ya que es probable que el dolor del eczema mejore en gran medida con el tratamiento del mismo sin necesidad de recurrir a psicotrópicos, cuyos riesgos ya conocemos.

La prevención del eczema en las enfermeras

Madan I, Parsons V, Ntani G, et al.

A behaviour change package to prevent hand dermatitis in nurses working in the National Health Service: results of a cluster randomized controlled trial.

Br J Dermatol 2020;183:462-470.

El personal de enfermería es un grupo con especial riesgo de padecer dermatitis en las manos, ya sea una dermatitis irritativa o un eczema de contacto. Sus consecuencias nos las sabemos ya de memoria: eczemas molestos, bajas laborales e incluso la necesidad de cambiar de profesión. Aunque se conocen bien las medidas preventivas, su aplicación es irregular. El propósito de este gran ensayo controlado llevado a cabo en el Reino Unido probablemente fuera convencer a las enfermeras de las ventajas de estas medidas. En el mismo participaron 35 hospitales y cerca de 2.000 enfermeras (usamos el femenino porque la cohorte se componía casi exclusivamente de mujeres). Se seleccionaron dos grupos de especial riesgo: estudiantes de primer año con antecedentes atópicos y enfermeras a cargo del servicio de cuidados intensivos. En los centros “de control”, se siguieron aplicando las medidas habituales. En los centros “de intervención”, se ofreció a las enfermeras información sobre buenos hábitos en un folleto de 32 páginas así como información en línea. Además, se suministraron cremas hidratantes. El criterio de evaluación principal fue la incidencia de dermatitis en las manos a los 12 o 15 meses de seguimiento. Los resultados se dan por negativos porque no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Sin embargo, hubo una tendencia en favor del grupo de intervención, lo que ya es positivo. También cabe destacar que la mitad de las enfermeras a las que se les ofreció el módulo (en papel o en línea) donde se describían los buenos hábitos no lo siguió realmente, por falta de tiempo o por olvido. Aunque este fracaso es decepcionante, hay que reconocer que el hecho de que cueste aportar pruebas de eficacia no significa que haya que abandonar la promoción de buenos hábitos, la protección de las manos, el uso de desinfectantes en lugar de jabón y la aplicación regular de emolientes.

Los trastornos del sueño en la dermatitis atópica

Jachiet M, Bieuvelet S, Argoud AL et al.

Sleep disturbance in atopic dermatitis: a case-control study using actigraphy and smartphone-collected questionnaires.

Br J Dermatol 2020; 183;577-579.

Los trastornos del sueño se han identificado desde hace tiempo como una de las consecuencias más angustiosas del prurito en la dermatitis atópica. Se tienen en cuenta en el SCORAD y muchos estudios han demostrado su trascendencia en la alteración de la calidad de vida. También hay que tener en cuenta que los trastornos del sueño perturban las actividades diurnas y pueden comprometer el aprendizaje escolar, la actividad laboral y la conducción, con consecuencias potencialmente graves. Por lo tanto, una evaluación precisa de la trascendencia de los trastornos del sueño es importante para apreciar la gravedad de la DA y su impacto en la vida diaria. En este artículo, el equipo del hospital Saint-Louis de París revela que un cuestionario disponible en una aplicación para móviles proporciona indicaciones que se correlacionan bien con la actigrafía, el registro de los movimientos nocturnos empleado por los médicos del sueño.

Los datos recabados de 15 adultos atópicos se compararon con los de 18 voluntarios sanos. Se confirma que en los pacientes atópicos (puntuación media del EASI de 21), todos los parámetros del sueño son patológicos: duración total del sueño, tiempo de conciliación del sueño y despertares nocturnos. Dado que la actigrafía no es una práctica habitual, este estudio valida especialmente el cuestionario que permite realizar una sencilla autoevaluación del sueño y medir su evolución bajo tratamiento.

Resultados clínicos de los inhibidores de JAK

Simpson EL, Lacour JP, Spelman L, et al.

Baricitinib in patients with moderate-to-severe atopic dermatitis and inadequate response to topical corticosteroids: results from two randomized monotherapy phase III trials.

Br J Dermatol 2020;183:242-255. Simpson EL, Sinclair R, Forman S, et al.

Si usted es un lector habitual de nuestras Novedades Médicas sobre el Eczema, ya sabe que varias empresas farmacéuticas están desarrollando medicamentos de una nueva clase terapéutica, denominados “inhibidores de JAK”, o inhibidores de la quinasa Janus. Al inhibir la acción de estas enzimas, los inhibidores de JAK neutralizan el efecto de las citoquinas inflamatorias a nivel intracelular.  Estos fármacos están disponibles en forma oral y tópica, y se han publicado varios resultados de ensayos clínicos preliminares muy alentadores.
Los ensayos de fase 3 ya están en marcha y pronto debería poder disponerse de estos medicamentos para tratar las formas graves de dermatitis atópica. Los dos artículos aquí citados presentan muchos puntos en común. Para empezar, tienen el mismo primer autor, el profesor Eric Simpson (Portland, EE. UU.), y se han realizado en muchos centros especializados de Europa, Asia y América.  Su objetivo es el mismo: demostrar una eficacia superior al placebo y una buena tolerancia, criterios exigidos por las agencias gubernamentales para obtener la autorización de comercialización. El baricitinib (Laboratorios Lilly) es un inhibidor de JAK 1 y JAK-2.

Los ensayos denominados BREEZE-AD1 y BREEZE AD-2 contaron con la participación de más de 600 pacientes adultos con una DA grave que no había mejorado con los tratamientos tópicos. Durante 16 semanas, los pacientes tomaron bien placebo bien 1, 2 o 4 mg de baricitinib al día. Debían aplicarse emolientes, pero el uso de dermocorticoides no estaba autorizado. Se midieron varios criterios de evaluación: la apreciación global (IGA) y las puntuaciones EASI, POEM, de prurito y de dolor. La eficacia del baricitinib depende de la dosis y las dosis diarias de 2 mg, y especialmente de 4 mg, demostraron ser superiores al placebo. Si tuviéramos que mencionar una sola cifra, habría que señalar que alrededor del 25% de los pacientes alcanzó un EASI-75 en la semana 16. El abrocitinib (Laboratorios Pfizer) es un inhibidor de la Janus quinasa 1. En el ensayo de fase 3, denominado JADE-MONO-1, participaron casi 400 pacientes con una DA grave y resistente (el 20% eran adolescentes mayores de 12 años y el 80% adultos) y se compararon dosis orales diarias de 100 y 200 mg con placebo durante 12 semanas. Una vez más, se siguió la rigurosa metodología de los ensayos clínicos en la DA realizando numerosas medidas de criterios clínicos (puntuaciones globales, de prurito y calidad de vida).

Mencionaremos solo la tasa de respuesta del EASI-75, precisando que no se pretende comparar este ensayo con el del baricitinib, el dupilumab u otros tratamientos hasta que no se haya realizado una comparación directa. Los porcentajes de pacientes que alcanzaron un EASI-75 a las 12 semanas se sitúan, por tanto, en el 40% para la dosis de 100 mg y en el 63% para la de 200 mg. Así pues, en su fase actual de desarrollo, los inhibidores de JAK orales son claramente eficaces. Su tolerancia es buena, sin especial riesgo, si bien todos sabemos que los ensayos clínicos preliminares no permiten detectar todos los efectos secundarios. Por consiguiente, los pacientes que padecen una dermatitis atópica grave podrán disponer pronto de nuevos tratamientos sistémicos.

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